第七节  家族性乳糜微粒血症

    乳糜微粒是在小肠合成, 经淋巴管进入血流循环后很快被有效地清除。由于某些原因造成体内乳糜微粒不能被有效地清除, 则可引起血浆脂蛋白代谢异常, 出现高甘油三酯血症。已知临床上有两种情况可引起原发性高乳糜微粒血症: 1)脂蛋白脂酶缺乏症; 2)载脂蛋白CII缺乏症。此外, 第V型高脂蛋白血症亦属高乳糜微粒血症。后者以成年人多见, 常伴有血浆极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高。

    这是一种罕见的疾病。由于体内脂蛋白脂酶活性显著降低或完全缺乏, 影响了外源性(食物来源)甘油三酯的分解代谢, 造成体内乳糜微粒蓄积。未经治疗的病人, 空腹血浆外观呈奶样状, 血浆甘油三酯水平通常在11.3mmol/L(1000mg/dl)以上。由于绝大多数的甘油三酯都存在于乳糜微粒中, 因而血浆VLDL-胆固醇(C)水平可正常或稍有增高, 但是, LDL-C和HDL-C水平通常是低下的。乳糜微粒中所含胆固醇量很少, 所以血浆总胆固醇水平并不升高或偏低。大量的脂肪餐后, 血浆甘油三酯水平可显著升高。当血浆乳糜微粒水平严重升高足以使动脉和静脉中的血液变成粉红色时, 视网膜的血管可出现特征性的改变, 这时称之为视网膜脂血症(图2-8)。所以, 眼底镜检查常可是临床上诊断高乳糜微粒血症的第一个线索。

    疹状黄色瘤是一种皮肤损伤, 最常见于躯干和四肢的伸侧, 也可见于身体皮肤和粘膜的任何部位。这种疹状黄色瘤的直径为1-2mm, 高出皮肤。在红斑状的基底上中心为黄色。组织活检时, 可见新形成病变中呈串的巨噬细胞, 其中包含有大量的甘油三酯和胆固醇酯。

    肝脏和脾脏可以肿大, 其中存在大量含有脂肪的巨噬细胞。骨髓中亦可类泡沫细胞。虽然在多个器官中可见脂肪充填的细胞, 血浆甘油三酯水平也较正常人高出5-20余倍, 但这些患者很少有早发性冠心病的证据。

    腹痛可以多种形式出现, 常导致不适当的外科手术。最重要的是严重的高乳糜微粒血症时常伴随有急性胰腺炎的反复发作。三分之一到二分之一的这类病人至少有过一次急性胰腺炎发作。这是由于乳糜微粒的栓子阻塞了胰腺的毛细血管, 引起局限性胰岛细胞坏死; 此外, 炎症过程释放胰腺酶类, 可产生自身溶解。

    脂蛋白脂酶缺乏是一种常染色体隐性遗传性疾病, 在北美人群中患病率为百万分之一。各种民族均可见到这类疾病。少数家族调查研究的资料提示, 患者的父母亲和部分同胞的血浆脂蛋白脂酶的活性仅为正常人的一半。迄今, 有关引起脂蛋白脂酶缺乏的基因异常尚不十分清楚。     脂蛋白脂酶正常情况下是位于绝大多数肝外组织的毛细血管腔的内皮表面。在进行血浆脂蛋白脂酶活性测定时, 需要先静脉注射一定量的肝素, 以使存留在毛细血管内皮上的脂蛋白脂酶释放入周围血液中。但是, 注射肝素也同时使肝甘油三酯酶释放进入周围血液, 所以应采取特异的方法测定脂蛋白脂酶的活性。

    由于脂蛋白脂酶缺乏所引起的高乳糜微粒血症的治疗, 首先采取饮食疗法, 限制饮食中脂肪摄入量, 使其占总热卡的10%左右。脂肪以中链脂肪酸较适宜。如果病人能严格接受饮食治疗, 通常可使症状和体征完全消失。

二、载脂蛋白CII缺乏症

    虽然脂蛋白脂酶在甘油三酯的分解代谢中起重要作用, 但是, 该酶的激活需要有另一分子量为8.8kD的特异蛋白质即Apo CII的同时存在。Apo CII是血浆乳糜微粒、VLDL和HDL的结构蛋白。脂蛋白脂酶辅助因子的缺乏症首先是在一个大的英国家族中被发现的。并对其中的14名受累成员进行了研究。随后, 在英国、利大意和日本发现另外三个Apo CII缺乏症家系。家族调查的结果, 提示该症为常染色体隐性遗传性缺陷。在高乳糜微粒血症患者, 血浆脂蛋白脂酶的活性是完全缺乏; 而在绝大多数的第一代同胞中, 其活性仅有正常人的一半。杂合子的血浆脂蛋白水平通常是属正常。

    大多数受累者可发生胰腺炎, 但是在20岁以前常无症状。与脂蛋白脂酶缺乏症相比, 虽然在功能损伤方面是相同的, 但Apo CII缺乏症患者的病情严重程度有所不同。血浆VLDL-C水平相对高些, 而乳糜微粒浓度则稍低。疹状黄色瘤和肝脏肿大不常见, 脾脏肿大更少见。这些现象提示, Apo CII缺乏症时, 巨噬细胞吞噬乳糜微粒所形成的泡沫细胞较少。但是, 存在一种特殊性的贫血, 红细胞呈多染色性。

    诊断Apo CII缺乏症需要证实肝素后血浆脂蛋白脂酶活性缺乏, 而在加入正常血清或纯化的Apo CII后, 脂蛋白脂酶活性恢复正常。最近的研究提示, 这些病人的血浆中存在Apo CII, 但其功能不正常。本症的治疗与脂蛋白脂酶缺乏症相同, 主要是进行严格的饮食治疗。