继发性高脂血症
继发性高脂血症(secondary
hyperlipidemia)是指由于某些全身性疾病或药物所引起的血浆胆固醇或/和甘油三酯水平升高,
伴或不伴血浆高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)浓度降低。已知有许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱(见表2-14-1),
而临床上较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病。所以对于每一例高脂血症患者,
都应测定空腹血糖、甲状腺功能和肾功能, 以排除这三类疾病。此外,
还有许多药物也可影响血浆脂蛋白代谢,
其中以抗高血压药的影响最大。
表2-14-1. 继发性高脂血症的常见原因
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原因 血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高
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甲状腺功能低下 +
糖尿病 +
肾病综合征 + +
肾功能衰竭 +
阻塞性黄疸 +
糖原累积病 +
多发性骨髓瘤 + +
神经性厌食 +
生长激素缺乏 +
脂肪萎缩病 +
急性卟啉症 +
利尿剂 + +
β-阻滞剂 +
雌激素 +
孕激素 +
糖皮质激素 +
微粒体酶诱导剂 +
树脂类药 +
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第一节 糖尿病
糖尿病(DM)尤其是非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者常伴有高脂血症。这类患者的血浆脂蛋白改变主要决定于血糖控制情况。由于病程及胰岛素缺乏程度不同,患者血浆脂蛋白水平可有很大的差别。研究表明, 在血糖控制良好的患者中, 极低密度脂蛋白(VLDL)-C和低密度脂蛋白(LDL)-C处于正常或偏低水平, HDL-C可处于较高水平。而血糖控制不佳的患者则是由于胰岛素的缺乏, 不仅促使肝脏生成VLDL增加, 且因脂蛋白脂酶(LPL)活性降低, 导致VLDL清除减少, 因而常出现高甘油三酯血症和高胆固醇血症。糖尿病酮症者甚至可出现乳糜微粒血症。
NIDDM患者HDL-C一般无明显减低, 甚至可增高, 其确切机理尚不知。有研究观察到NIDDM患者血浆Apo AI水平增高, Apo AII水平正常, HDL2-C正常或可偏低, 而HDL3-C较高。但也有人观察到了不同的结果。
脂蛋白(a)[Lp(a)]作为冠心病的危险因素, 已受到关注。Haffner详细回顾了Lp(a)的作用, 认为NIDDM患者血浆Lp(a)浓度可能增高, 且可能与代谢控制及微量白蛋白尿有关。
糖尿病肾病是影响NIDDM患者血浆脂质水平另一重要的因素。有微量白蛋白尿的患者, 血浆甘油三酯、VLDL-C、LDL-C水平均较高, 而HDL-C较低。血浆脂蛋白代谢紊乱情况随着肾病的发展及肾衰的加重而恶化。
此外, 肥胖、饮食中高饱和脂肪酸及高胆固醇、缺少运动、吸烟、饮洒及某些药物等也可能是NIDDM患者血脂异常的原因。
部分NIDDM患者血浆脂质和脂蛋白浓度可能是在正常范围, 但是, 血浆脂蛋白的成分却发生了变化。利用密度梯度超速离心技术, 对NIDDM患者血浆脂蛋白进行研究, 发现患者血浆VLDL中游离胆固醇与磷脂比值显著增高; 而小颗粒VLDL和中间密度脂蛋白(IDL)中胆固醇酯及磷脂含量丰富, 蛋白质含量减少。
有人发现控制不佳的NIDDM患者由于长期处于高血糖状态, 各类血浆脂蛋白可发生不同程度的糖化。脂蛋白颗粒中载脂蛋白糖化可改变其生物学性质。糖化将加速脂蛋白的氧化, 影响脂蛋白在体内的代谢。有研究表明, LDL的轻度糖化可降低其与受体的亲和力, 导致LDL清除减慢。VLDL和HDL的糖化, 影响他们的功能, 促进动脉粥样硬化的发生。血糖控制后, 可缓解血浆脂蛋白的糖化。
由于NIDDM患者发生冠心病的危险性较高, 而其中血脂异常起着重要的作用, 所以应引起高度重视。美国糖尿病组织推荐, 对成年糖尿病患者应每年进行一次空腹血浆总胆固醇、甘油三酯及HDL-C的测定, 对儿童患者则每2年检查一次。
对于NIDDM患者血脂异常的治疗包括饮食控制、纠正血糖和应用降脂药物治疗。饮食治疗, 保持理想体重及胰岛素治疗应先于降脂药物应用。对于考虑使用降脂药物者, 儿童及青少年患者宜用胆酸螯合剂。高甘油三酯血症患者, 可使用苯氧芳酸衍生物; 高胆固醇血症患者可使用三羟基-三甲基-戊二酰辅酶(HMG-CoA)还原酶抑制剂。烟酸因致血糖控制恶化, 在NIDDM患者中禁用。