冠心病是目前全球性最常见的致死性疾病之一, 是动脉粥样硬化的一种主要表现形式。许多实验、临床、病理学和临床流行病学资料均支持血浆胆固醇水平升高在成人冠心病发生、发展中起着极其重要的作用。该病虽然在中年以后才出现临床症状, 但冠状动脉粥样硬化的病理改变从儿童早期就已经开始, 并且这个过程与升高的血浆胆固醇水平有相当密切的联系。美国Bogulasu心脏研究中心在大量尸检和临床追踪发现, 冠心病、动脉粥样硬化和高血压都起始于儿童或青少年时期, 并已出现靶器官病理改变。有研究观察到, 3岁时主动脉脂质条纹已比较明显, 10-20岁时冠状动脉血管的纤维斑块已开始出现。Stary发现50%以上的10-14岁儿童出现特征性巨噬泡沫细胞。含脂质的平滑肌细胞, 大约8%的10-14岁儿童有更明显的细胞外脂质聚积性改变, 并且发现血浆低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平与冠状动脉脂肪条纹及纤维斑块的扩展均明显相关。冠心病的部分危险性因素在儿童期即可存在并且能加剧儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。

第一节  儿童、青少年血脂代谢特点

    甘油三酯的主要功能是供给热能, 当能量过剩时则转化为脂肪, 后者具有减少体热散失和保护脏器不受损伤的作用。对于婴幼儿来说, 脂肪为营养素中不可缺少的一种, 尤以不饱和脂肪酸更为重要, 脂肪占消耗热卡的一半, 并且提供不饱和脂肪酸参与组织形成。婴儿需要在饮食中供给大约相当于总热量1%的不饱和脂肪酸,才能保证正常生长发育, 防止发生脱屑性皮炎。胆固醇是细胞膜重要组成成分, 并且为中枢神经系统髓鞘形成所必需, 特别是脑组织, 因此为了保证正常和最佳的脑发发育, 胆固醇是人体必不可少的要素。然而, 许多乳制品中所含胆固醇量只相当于人乳的20%, 并不能完全满足儿童生长发育的需要。Schoknecht等人用新生乳猪作为婴儿生长模型进行研究, 发现其并不能合成足够的内源性胆固醇。由于母乳中含有丰富的胆固醇, 对婴幼儿的生长发育非常有益, 而且能使这类婴幼儿在成年后患冠心病的危险性降低。所以, 应大力提倡母乳喂养。

    婴儿在出生时脐带静脉血浆脂固醇、甘油三酯、脂蛋白 及载脂蛋白水平最低, 生后胆固醇含量逐渐增加, 但变化很大, 生后第三年趋向稳定。横断面研究显示, 男性儿童在11岁,  女性儿童在9岁时, 血浆胆固醇含量基本稳定。青春期, 由于生长加速, 血浆胆固醇浓度平均减少0.34mmol/L(13mg/dl)。有关儿童、青少年血脂水平的正常值尚无定论。对中小学生血脂进行调查表明, 其平均血浆脂质水平明显受生活方式、受测年龄以及测定时间的影响, 同时也存在地区性的差别。1992年, 美国国立胆固醇教育计划委员会建议对有冠心病高危因素的儿童进行选择性检查, 其对象是: (1)其父母或祖父母在55 岁以前有经冠状动脉造影诊断的动脉粥样硬化, 包括曾进行经皮冠状动脉成形术, 冠状动脉旁路搭桥术或经确诊的心肌梗塞、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死; (2)其父母有高脂血症, 总胆固醇≥6.24mmol/L(240mg/ml)。以血浆总胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)作为筛查的判断指标, 其衡量标准见表2-17-1。

     表2-17-1. 2岁以上儿童总胆固醇和LDL-C浓度判断标准

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分类                总胆固醇                      LDL-C

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                           mmol/L     (mg/dl)             mmol/L      (mg/dl)

合适水平          <4.42      (170)             <2.86       (110)

临界水平          4.42-5.17  (170-199)       2.86-3.37  (110-129)

高胆固醇血症    ≥5.2        (200)            ≥3.38     (130)

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1970年日本谷地测定儿童血脂水平, 并以此为基础提出正常参考值。有人报告采用此诊断标准, 观察到高脂血症发生率非常高, 但与欧美正常值标准大体相当。其标准是: 总胆固醇≥5.2mmol/L, 甘油三酯≥1.76, LDL-C≥3.38mmol/L, HDL-C≤1.04mmol/L, 动脉硬化指数≥3.0。

  载脂蛋白(Apo)在脂蛋白中的代谢中起着十分重要的调节作用。已发现许多载脂蛋白的多态性可影响儿童、青少年的血浆脂质水平。有人调查了195名8-11岁意大利儿童, 发现Apo E基因的频率分别为ε0.062, ε0.867, ε0.071。ε2等位基因的作用是降低血浆胆固醇、LDL-C、Apo B有水平和升高HDL-C水平, 而ε4等位基因的作用则相反。在儿童, Apo E基因多态性对血浆甘油三酯水平的影响不明显。同时观察到, Apo E基因多态性对小儿的血脂、脂蛋白及载脂蛋白水平的影响存在有性别差异。Srinivasan等人研究了8-17岁黑人及白人青少年Apo E对血脂浓度的影响, 发现Apo E表型及等位基因频率存在明显的种族差异, 但没有性别差异。在白人青少年中, ε2等位基因携带者的血浆LDL-C和Apo B浓度相对ε3者低, ε4等位基因的作用相反; 黑人青少年显示出类似现象, 但其程度较轻。ε2等位基因者显示出较高的HDL-C和Apo AI水平。Lehtimaki等人研究了300名3-18岁的儿童和青少年血浆胆固醇水平, 发现其有性别差异, Apo E表型对血脂水平的明显影响。同时也观察到, Apo E基因多态性和Apo B Xbal影响女性血浆胆固醇浓度, 但两个基因多态性的作用不相互依赖, 提示Apo E与Apo B基因多态性之间没有明显的相互作用。但是,在男性青少年中, 这两个基因多态性对血脂水平无明显影响。Aulta等人研究了307名9-21岁健康法国青少年, 发现Apo B和Apo AI/CIII基因位点的遗传变异对血清脂蛋白浓度有影响, 携带Apo B的X2等位基因血清LDL-C升高12-20%, 在男性青少年中, 这种作用更为明显。而携带Apo AI/CIII的S2等位基因者血浆LDL-C升高6%-15%。而两种等位基因的联合作用, 则使LDL-C水平更高。

    以上研究表明, 载脂蛋白影响小儿血浆脂蛋白代谢, 且具有其特点。但由于缺乏可靠稳定的方法测定血浆载脂蛋白浓度, 载脂蛋白在人群中分布的资料尚不完善。此外, 目前还没有降低载脂蛋白的治疗方法, 因此载脂蛋白尚未成为临床筛选及评价的指标。