第二节  儿童、青少年血脂代谢紊乱

    与成人相比较, 小儿的正常血脂代谢存在有不同。同样, 小儿的血脂代谢紊乱也有其特点。一般说来, 小儿出现的血脂代谢紊乱主要是由于先天性基因缺陷所致。虽然, 部分家族性高脂蛋白血症在儿童和青少年时期并不完全表现出来, 但严重的基因缺陷(包括载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶类的基因缺陷)所引起的脂蛋白代谢紊乱, 常在儿童或青少年时期可被检出。此外, 许多发生在儿童和青少年的全身性疾病可继发性在引起血脂代谢紊乱。

    一、 家族性血脂代谢异常

   许多发生在儿童和青少年时期的家族性高脂蛋白血症在临床表现方面与成年患者基本相同。

    Lackner等报告了一例7岁女孩有血浆HDL缺陷和黄色瘤, 表现为血浆HDL-C水平极度低下, Apo AI和Apo AII浓度降低, Apo B和LDL-C水平则增高。研究结果表明系由于Apo AI基因存在严重缺陷。家系调查提示为常染色体显性遗传。

    二、 多基因性高胆固醇血症

    大多数发生在儿童和青少年时期的血浆胆固醇水平升高是由于多基因性缺陷所致。这些患者的父母及同胞的血浆胆固醇水平与同年龄的对照者相比稍有增高, 提示这类血脂代谢异常也有家族聚集现象。

    Great等人发现, 有心肌梗塞家族史的儿童和青少年的血浆总胆固醇水平高于对照组, 而与有心绞痛家族史的受试者相比则无明显差异。但是, 前者的血浆HDL-C水平和Apo AI水平低于后者。其研究结果提示, 有心肌梗塞家族史的儿童和青少年常已有动脉粥样硬化的危险因素, 且与有心绞痛家族史的儿童和青少年不同, 较早就出现了动脉粥样硬化的保护因素的降低。Amougel等也证实在双亲有心肌梗塞的青少年血浆Apo AI水平低下。

    Yamagi等人发现在学龄儿童中高胆固醇血症的发生与Apo E4等位基因携带有关, 在所调查的高胆固醇血症的儿童中, Apo E4出现的频率为41.2%, 而对照组为17.6%。

    三、 继发性高脂蛋白血症

    在儿童和青少年发生继发性高脂蛋白血症的可能性相对较大, 所以, 凡是血浆LDL-C大于3.4mmol/L(130mg/dl)者, 都应注意排除继发性高脂蛋白血症的可能。临床上可引起继发性高脂蛋白血症的原因较多, 而常见的原因是肥胖和肾脏疾病。

    1. 肥胖  小儿肥胖是目前儿童保健及优生优育咨询的常见问题。有人统计, 小儿肥胖的发生率高达15%-20%, 且随年龄增长而增多。Dietz等于1983年统计儿童及青少年肥胖发生率约为5%-25%。Gortmaker等1987年报告在美国小儿肥胖的发生率逐年增多: 1966-1970年, 12-17岁小儿肥胖发生率增加了39%, 过度肥胖增加64%; 1976-1986年, 6-11岁小儿肥胖发生率加54%, 过度肥胖增加98%。Abraham等发现7-11岁肥胖发生率明显增加, 且11 岁肥胖的儿童在岁时并不肥胖。在临床上以单纯性肥胖为最常见, 其他少见原因的肥胖则与多种遗传、代谢和内分沁性疾病有关。虽然目前有关小儿肥胖是否为心血管疾病的主要危险因素尚存争议, 但大量的研究结果表明, 儿童时期的体重、体脂结构及其分布与血浆脂质水平和血压有关, 也与早期发生胰岛素抵抗有关。国内有人调查了66例单纯性肥胖儿童, 发现与正常儿童相比较, 其血浆总胆固醇、Apo B、LDL-C、VLDL-C和甘油三酯水平均明显升高, 而Apo AI、HDL-C和脂蛋白(a)则无差别。Freedman和Wolf等人的研究结果亦表明肥胖儿童有血浆脂蛋白代谢紊乱。

    2. 肾脏疾病  在小儿的肾脏疾病中, 肾病综合症较为常见。大量的研究结果表明, 肾病综合症患儿的血浆脂固醇水平较正常对照组明显增高, 血浆脂蛋白代谢紊乱, 表现为血浆VLDL-C和LDL-C水平升高, 而HDL-C可属正常或稍降低; 此外,甘油三酯也有升高。肾病综合症时血浆脂蛋白代谢紊毛乱的主要原因是由于肝脏合成脂蛋白增加。有人描述了一例有严重血浆胆固醇和甘油三酯水平升高的肾病综合症的患儿, 其血浆脂蛋白谱酷似III型高脂蛋白血症。目前认为肾病综合症时的高脂血症是由于多种原因所致, 包括脂质代谢紊乱、激素治疗、潜在Apo E2的作用和饮食影响等。

    此外, 部分有肾性蛋白尿者以及慢性肾衰患儿(包括腹膜透析及肾移植者), 可出现血浆脂蛋白(a)水平升高, 但这种升高与患儿的年龄、性别、肾脏疾病的类型、肾功能及尿蛋白的严重程度无关, 而与Apo (a)表型有关。

    Feusser C等报告了一例6岁的女孩患有慢性肾衰合并严重高脂血症, 继而发展为溶血尿毒综合症。该患者为Apo E2/E2纯合子, 所以, 其血浆VLDL颗粒中含有丰富的胆固醇, VLDL-C/甘油三酯比值为0.63, 明显高于正常。

    3. 其他  有人研究了糖尿病患儿Apo E表型与血浆脂蛋白水平的关系, 发现在糖尿与对照组比较, 两组间的Apo E表型分布并没有差别, 但是, 在糖尿病患儿组, Apo E表型对血脂水平的影响程度远大于对照组。

    四、青少年血脂水平检查

    以往曾有人提倡对2岁以上儿童均应进行血脂普查, 但目前多数学者持反对意见。因为并非所有血浆胆固醇水平升高的儿童到成年时都一定会发展为高胆固醇血症, 而许多儿童时期并无血脂水平异常者成年亦有可能出现高脂血症。同时, 普查会给许多青少年巾贴上疾病的标记, 给其本人及家庭造成不必要的焦虑。此外, 目前尚无一各种绝对安全有效的降脂药物适合于儿童可以长期服用, 并能减少成年时冠心病的发生率和病死率。如果对血脂异常的青少年进行积极降脂治疗, 普查则会导致青少年者过度使用降脂药物。根据美国国家胆固醇教育计划的建议, 仅对部分高危青少年人群进行血脂水平检查, 其对象主要是: ①有早发性心血管疾病的家族史者; ②双亲血浆胆固醇>6.2mmol/L(240mg/dl)。