临床表现

    FH患者的临床表现取决于其LDL受体缺陷的严重程度。典型杂合子型FH患者的血浆胆固醇浓度是正常人的2-3倍, 且在儿童时期便可测定出高胆固醇血症。但有些杂合子FH病人的血浆胆固醇浓度可以是正常或仅稍有升高, 这提示基因缺陷所致的受体功能异常可能有程度上的差异。曾有报道纯合子FH的后代血浆胆固醇浓度基本正常。国内的研究表明, 多数确诊的杂合子FH病人的血浆胆固醇浓度只稍高于同性别、同年龄组正常人的95%上限。说明我国人群中杂合子FH病人的LDL受体基因缺陷可能有不同的特点, 或其表达更多地受环境因素的影响。国内对8例纯合子FH和15例杂合子FH患者的血清载脂蛋白含量变化进行了观察, 发现FH患者血清高密度脂蛋白(HDL)-C和载脂蛋白(Apo)AI有明显地降低, 其机理有待阐明。他们也发现纯合子FH患者的皮肤纤维母细胞上HDL受体结合能力及清除胆固醇的能力明显增高, 这种改变是否与HDL-C和Apo AI水平降低有关尚不清楚。

    高胆固醇血症也促使胆固醇在其他组织沉着。例如吞噬了胆固醇的巨噬细胞可引起各部位在肌腱出现结节性肿胀, 称肌腱黄色瘤(彩图10-12), 以跟腱和手伸肌腱受累为多见。在眼睑也可发生类似的胆固醇沉着, 引起扁平状黄色瘤(彩图20-22); 角膜的胆固醇浸润则引起老年性角膜环(彩图23)。不过后两者表现并非FH所特有, 也可发生于其他类型的高脂血症,亦偶见于正常人。随着年龄的增长, 肌腱黄色瘤则更为常见, 约75%的FH病人最终会出现肌腱黄色瘤。但也应该注意到, 由于肌腱黄色瘤并不是所有的FH病人都会出现, 所以没有发现肌腱黄色瘤并不能排除该病的诊断。   

    在男性杂合子型FH患者, 30-40岁时便可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病,50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子FH患者虽也易患冠心病, 但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。

    纯合子FH患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的LDL受体基因, 患者体内无或几乎无功能性的LDL受体, 因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6-8倍。常较早发生动脉粥样硬化, 多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征, 如得不到有效的治疗, 这些病人很难活到30岁。

    纯合子FH的一个特征性表现是, 在降主动脉易发生广泛的动脉粥样硬化。由于胆固醇和其他脂质浸润主动脉瓣叶, 也可发生主动脉瓣狭窄。冠状动脉亦有典型的粥样斑块, 但管腔狭窄常见于冠状动脉开口处。其他部位的动脉亦可发生粥样硬化。例如颈动脉粥样硬化可引起颈动脉狭窄, 可在颈动脉部位听到血管杂音。

    国内的研究结果表明, B型超声仪对检查和随防FH患者的心血管改变最为敏感。虽然在早期患者并无临床表现, 体格检查和心电图均未发现异常改变, 但B型超声检查常可发现主动脉根部硬化。随着心绞痛症状的出现以及高胆固醇血症持续时间的增长(即年龄增大), 主动脉根部硬化逐渐加重, 同时可出现主动脉瓣钙化和/或左冠状动脉主干狭窄。

    最近有人对197例杂合子FH患者进行了冠状动脉造影研究, 发现其中15%有冠状动脉瘤样扩张(指冠状动脉的局限或弥漫性扩张, 其直径超过了相邻正常冠脉的1.5-2倍), 而年龄、性别配对的对照组(非FH冠心病患者)中仅2.5%有冠状动脉瘤样扩张。并同时发现冠状动脉瘤样扩张与血浆HDL-C水平呈负相关, 因而认为FH者易发生冠状动脉瘤样性疾病。

    FH患者发生动脉粥样硬化的危险性显然与其血浆胆固醇水平升高的程度和时间有着密切的关系。有人研究了17例纯合子FH患者, 将血浆胆固醇浓度与患者诊断FH后的时间(年)相乘, 即计算出患者的动脉粥样硬化的危险系数(血浆胆固醇-年), 该系数能更准确地预测患者动脉粥样硬化的严重程度。