74．合理饮食在降脂治疗中的地位如何？

75．饮食治疗的原则是什么？

76．饮食治疗的血脂标准以及需达到的目标值是什么？

77. 饮食治疗的步骤与方案如何？

78．合理饮食的具体方案是什么？

79．血浆净化疗法降血脂的适应证和注意事项有哪些？

80．有哪些外科手术方法可用于高脂血症治疗？

81．基因治疗高脂血症的现状如何？

74．合理饮食在降脂治疗中的地位如何？

饮食疗法是各种高脂血症治疗的基础,尤其是对原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。即使是在进行药物性降脂治疗时，饮食疗法仍然应同时进行。饮食治疗能使血清胆固醇降低2％~8％，对甘油三酯的降低作用更为明显。同时合理饮食还能可使降脂药物更易发挥良好作用，并具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重等多方面功效。

75．饮食治疗的原则是什么？

合理的饮食应从维持身体健康和保持理想体重恒定为原则。合理的饮食量供应通常可按下列生理需要计算：（1）基础代谢（BMR）所必需的能量（指清醒、静卧、空腹和无情绪紧张状态下所需能量），BMR所需能量计算公式为：BMR＝体重（kg）×24kCal/d。

（2）食物的特殊动力作用能量消耗(指食物消化、吸收、代谢过程中的能量消耗)约占食物提供总热量的10％。

（3）补充活动时额外消耗，坐着工作需要在BMR基础上增加30％，中度和重度体力活动分别需要增加40％和50％，相应的能量需要又与体重成比例。

76．饮食治疗的血脂标准以及需达到的目标值是什么？

国际上通常采用美国国家胆固醇教育规划（NCEP）关于成人高胆固醇血症检测、评估和治疗的第三次专项调查报告（成人治疗专项调查III或ATP III）所提出的最新建议，治疗高胆固醇血症，将血清LDL-C视为降低胆固醇治疗的主要目标。根据这个原则，需要进行饮食疗法的血清LDL-C水平以及要达到的降低LDL-C的目标，还按是否患有冠心病加以分类(表11)。

表11. 饮食疗法选择LDL-C的标准与治疗目标

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危险分层 现有水平 治疗目标

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冠心病或等同危险者 ≥2.6mmol/L(100mg/dL) <2.6mmol/L(100mg/dL)

无冠心病，危险因素>2个 ≥3.4mmol/L(130mg/dL) <3.4mmol/L(130mg/dL)

无冠心病，危险因素<2个 ≥4.1mmol/L(160mg/dL) <4.1mmol/L(160mg/dL)

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77. 饮食治疗的步骤与方案如何？

美国胆固醇教育规划成人治疗组(ATP III)提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案(表12)，可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。旨在改变饮食习惯、调整膳食结构，以趋于达到严格控制饮食可获得的效果。方案中的重点是减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量及控制总热量，同时注意单不饱和与多不饱和脂肪酸的比例以及补充所需蛋白质。

饮食疗法６周后复查, 如降低血清总胆固醇(或LDL-C）的目标已经实现，可转入长期监测计划，如未能实现目标，并需要减肥时，应进一步减少饱和脂肪酸和总脂肪的摄入。经严格的饮食疗法，血清LDL-C水平仍不能达到要求目标，则应考虑药物治疗。

表12. 饮食治疗方案

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营 养 素 推荐摄入

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饱合脂肪酸 <7%总热量

多不饱和脂肪酸 >10%总热量

单不饱和脂肪酸 >20%总热量

总脂肪 25%~35%总热量

碳水化合物 占总热量50%-60%

纤维 20-30g/d

蛋白质 占总热量15%左右

胆固醇 <200mg/d

总热量 能量摄入和消耗平衡,

维持理想体重/防止体重增加

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Cleeman J I. JAMA, 2001;285:2486

78．合理饮食的具体方案是什么？

(1)保持热量均衡分配，饥饱不宜过度，不要偏食，切忌暴饮、暴食或塞饱式进餐，改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。

(2)主食应以谷类为主，粗细搭配，粗粮中可适量增加玉米、燕麦等成分，保持糖类供热量占总热量的55％以上。

(3)增加豆类食品，提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每日应摄入30g以上，或豆腐干45g，或豆腐75～150g。

(4)在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物如鱼、禽、瘦肉等，减少陆生动物脂肪；最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白质总摄入量的20%，每日总脂肪供热量不超过总热量的30%。

(5)食用油保持以植物油为主，每人每日用量以25~30g为宜。

(6)膳食成分中应减少饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸（如以人造奶油代替黄油，以脱脂奶代替全脂奶），使饱和脂肪酸供热量不超过总热量的10%，单不饱和脂肪酸占总热量10%~15%，多不饱和脂肪酸占总热量７%~10%。

(7)提高多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值(P/S)，西方膳食推荐方案应达到的比值为0.5～0.7，我国传统膳食中因脂肪含量低，P/S值一般在１以上。

(8)膳食中胆固醇含量不宜超过200mg/d（胆固醇摄入每增加100mg/kcal，可增加血清TC12mg/dL）。

(9)保证每日摄入的新鲜水果及蔬菜达400g以上，并注意增加深色或绿色蔬菜比例。

(10)减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入，以防摄入热量过多。

(11)膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素，但应适当减少食盐摄入量。

(12)适量饮酒。

(13)少饮含糖多的饮料，多喝茶。

79．血浆净化疗法降血脂的适应证和注意事项有哪些？

血浆净化疗法是先建立血管通路和体外循环，将患者的血液引出体外，经过特殊的去脂装置后再返回体内，从而达到清除血脂的目的。血浆净化疗法亦可称为血脂吸附疗法、血浆分离法、血浆清除法(plasma removel)或血浆置换(plasma exchange)。近年来发展起来的LDL滤过法由于只去除血浆中的LDL, 而不损失血浆的其他成份, 故亦称LDL去除疗法（LDL-apheresis）。曾在临床上使用过的血脂吸附方法的种类有：①常规双重滤过法；②加热双重滤过法；③活性碳血灌流法；④珠形琼脂糖血灌流法；⑤肝素-琼脂糖吸附法；⑥硫酸右旋糖酐纤维素吸附法；⑦免疫吸附法；⑧肝素诱导LDL体外沉定法（HELP）。

属下列情况可考虑采用血浆净化疗法：

（1）冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后, 血浆LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dL);

（2）无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性, 经饮食和药物治疗后, 血浆 LDL-C> 6.48mmol/L(250mg/dL)者, 并在一级亲属中有早发性冠心病者, 以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素, 包括血浆脂蛋白(a)>40mg/dL者。

（3）纯合子型家族性高胆固醇血症患者, 即使无冠心病, 若同时有血浆纤维蛋白水平升高者。

（4）血管成形术后仍然存在严重血脂异常而药物治疗无效者。

血浆净化疗法最常见的副作用是低血压和过敏反应，但发生率很低，一般为1％。低血压往往发生在同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的病人，推测可能与该类药物引起缓激肽灭活障碍有关。其他可能发生的严重并发症有出血和感染等。

目前可供选用的降脂药物较多，且现有降脂药物的疗效非常肯定，不良反应发生率低，所以，绝大多数的血脂异常病人均可通过降脂药物治疗达到目的。虽然血浆净化疗法的降脂疗效明显，但降低血脂的疗效维持时间较短，所以需要经常进行。一般应在1～2周内接受一次血浆净化疗法。由于单次血浆净化疗法相当可观，长期进行血脂吸附疗法则花费非常昂贵，并因该治疗改变血液的自然特性，可能引起感染、出血、酸硷平衡失调、栓塞等并发症。并且还可能丢失对人体有益的免疫球蛋白。所以，国内权威学者认为，调脂治疗要科学规范，要保护广大患者的切身利益，不可滥用血浆净化疗法来进行常规降脂治疗（胡大一等,中国医药导刊.2001；3：22）。

80．有哪那些外科手术方法可用于高脂血症治疗？

能有效地治疗高脂血症的外科手术包括部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术和肝脏移植术。

（1）部分回肠末端切除术 该手术方法于1963 年由美国明尼苏达大学医学院首先报道。该手术操作简单, 将大约2m长的回肠末端切除。其降血浆胆固醇的原理也十分清楚, 能起到口服消胆胺的类似效果。

已证实部分回肠末端切除术治疗高脂血症具有良好的效果, 但是, 对于纯合子家族性高胆固醇血症(FH)其疗效欠佳。对于IIa型高脂蛋白血症者(均为杂合子FH), 术后可使血浆胆固醇浓度下降50%,伴有皮下和肌腱黄色瘤消退, 冠状动脉造影也证实冠状动脉粥样斑块消退。

外科手术控制高脂血症计划（POSCH）是一个随机、前瞻性二级干预试验, 由美国国立心肺血液研究所组织实施。共收集病人838例, 其中手术组421例, 对照组417例, 术后病人追踪至少7年。术后5年的追踪结果是: 对照组196例, 手术组200例, 术后血浆总胆固醇(TC)浓度下降24±1.2%, LDL-胆固醇(LDL-C)浓度下降38±1.5%。HDL-C 浓度无变化, 但由于5年后对照组HDL-C浓度有下降, 所以, 治疗组HDL-C浓度较对照组高5%。VLDL-C和甘油三酯浓度则手术组高于对照组。此外, 手术组载脂蛋白(Apo)B100水平明显降低, 而Apo AI和HDL2-C水平则明显升高。 HDL-C/TC比值增加44%, HDL-C/LDL-C比值增加85%。由此可见, 部分回肠末端切除术的降脂效果显著。

（2）门腔静脉分流术 门腔静脉分流吻合术(portacaval shunt surgery, PCS)用于治疗纯合子FH是由Starzl等于1963年首次报道。Starzl等注意到第一型糖原累积病(葡萄糖6磷酸酶缺乏症)伴有高脂血症病人, 进行PCS后高脂血症明显缓解。由此而想到了应用PCS治疗纯合子FH。第一例病人在接受PCS后 6 个月 TC 从 19.9mmol/L(769mg/dL)降至6.2mmol/L(239mg/dL)。

随后有人报道采用该手术治疗45例纯合子FH, 年龄范围2.5～35岁, 其中6 例病人因手术而死亡, 死亡率为13%。术前总血浆胆固醇浓度15.5～33.7mmol/L(600～1300mg/dL), 术后降至6.2～22.9mmol/L(240～885ml/dL); 其中38例(84%)病人TC下降>25%, 26例(58%)病人的黄色瘤变小或完全消退。

有资料表明, 接受门腔静脉分流吻合术治疗的FH病人, 术后冠状动脉粥样硬化进展明显减慢或完全消退。但由于无对照组比较, 难以评价该手术对FH患者长期生存的影响。

（3）肝脏移植术 应用肝脏移植治疗严重FH的科学依据是: ①FH患者体内缺乏LDL受体,LDL分谢代谢受阻, 而合成代谢增加; ②某些药物虽能通过增加肝脏LDL受体活性使血浆胆固醇浓度降低, 但纯合子FH 患者体内LDL受体完全缺如,药物治疗一般是无效的; 也就是说, 体内存在一定数量的LDL受体是药物治疗的先决条件;③肝脏中LDL受体的数量为机体全部LDL受体的50％～70%, 提示肝脏移植有可能为病人提供一半以上的LDL受体。

首例采用肝脏移植治疗FH病人是由Starl于1986年完成的。一名6岁的女孩患有纯合子FH, 已发生2次心肌梗死,因而同时进行了肝脏和心脏移植。肝脏移植后使TC下降72%, LDL-C下降81%。并发现LDL分解代谢率增加158%, 而LDL合成下降54%。根据代谢理论计算, 肝脏移植可使体内LDL受体活性增加63%。

由于肝脏移植术后高胆固醇症仍然存在, 还应同时给予洛伐他汀治疗, 这可使TC再下降43%, LDL-C下降42%。在考虑采用肝脏移植术仅仅用于治疗FH时应该特别谨慎。只有当各种保守的治疗方法均无效时, 才考虑采用肝脏移植。

一般认为肝脏移植适应证是:①几乎无或完全无LDL受体功能;②对其他治疗无效;③严格保守治疗中仍有动脉粥样硬化进展;④家庭和经济情况稳定;⑤身体一般情况良好, 能耐受外科手术;⑥无影响寿命的其他疾病。

81．基因治疗高脂血症的现状如何？

基因疗法治疗遗传性疾病是很有希望的, 而纯合子家族性高胆固醇血症（FH）是早期开展和应用基因疗法最好的适应证之一。这是因为FH具有以下有利因素:①已分离出正常的基因（LDL受体基因）；②器官移植已提示单一脏器(如肝脏)的重建能产生良好效果；③通过连续测定血脂易于监测治疗的生化疗效；④纯合子FH的基因型与表型的关系提示部分基因重建具有治疗效果；⑤该病重型患者, 采用常规治疗无效, 且患者常在童年夭折；⑥已建立了可靠的动物模型, 如Watanabe遗传性高脂血症兔(WHHL)。

基因治疗的关键是进行基因转移, 必须将外源性基因准确导入靶细胞, 并在其中安全、忠实、长效地表达。根据实施方式不同可分为离体法(ex vivo)和体内法(in vivo)。

1992年12月Wilson首次报告了对一名FH患者进行离体基因治疗的初步结果。并于1994 年正式报道了治疗效果: 这位接受治疗的纯合子FH女性患者(28岁), 在16岁时发生了心肌梗死, 26岁时做了冠脉搭桥术, 她的血浆胆固醇14.2mmol/L, LDL-C 12.5mmol/L, HDL-C 1.12mmol/L。任何常规治疗均无效, 基因分析表明患者的LDL受体基因有纯合的错义突变, 使其编码的受体不能与配体结合, 从而造成了极高的血浆LDL-C水平。接受离体基因治疗4个月后其肝脏活检组织原位杂交证明能表达转入LDL受体基因的肝细胞已经成活, 血浆中LDL-C浓度明显降低, HDL-C略有升高,LDL-C/HDL-C比值由治疗前的10~13降至治疗后的5~8, 在18个月的观察中疗效保持稳定。一系列的心血管造影表明患者的冠脉病变停止进展, 未出现任何副作用或后遗症。预计在不久的将来该方法会应用于临床。但是, 在应用于临床之前, 其方法尚需要进一步改进 ,以便能使转基因表达持续时间更长和基因表达的效率增加。