六、临床血脂诊断与治疗 82．临床上进行血脂测定时应注意什么？
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赵水平 编 |
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82．临床上进行血脂测定时应注意什么？ 临床血脂测定应注意下列5点： （1）测定方法要准确、可靠。保证所采用的血脂测定试剂稳定和仪器工作正常。测试方法应不定期的接受外部的血脂测定质量控制，并定期进行内部质控。严格的质量控制标准是要求胆固醇测定的变异系数控制在3％以内，甘油三酯测定的变异系数控制在5％以内。 （2）病人应空腹。要求病人在空腹状态下进行血脂检测，以避免进食对血脂浓度造成的影响。一般认为，总胆固醇、LDL-C和HDL-C受饮食影响较小，随访时可以在非空腹状态下进行检测。而进食对甘油三酯的影响较大，所以要求在禁食12～14小时后进行检测（可饮用水和不含热量饮料包括茶和咖啡）。 （3）最好采用血清进行血脂测定。一般认为，血浆脂质水平大约较血清脂质低4％。而且，采用血清时无须进行抗凝。 （4）采血时病人宜保持标准体位。进行血脂测定时，病人应保持舒适坐姿5~10min，这是一种标准化的姿势。因为姿势改变可以影响血浆容量，从而使胆固醇水平发生变化。如果患者在采血前平躺过10~15min则其血脂水平会偏低。在直立位时采血的甘油三酯和总胆固醇浓度较平躺位采血所获结果高9％~10％。 （5）采血技术也要规范。采血时不要让血液阻滞的时间过长，插入针头前使用止血带尽可能轻，采血前应放开止血带。
83．如何确定个体的基础血脂水平？ 为了确定每位病人的基础血脂水平，先应按前题所述要求进行血脂测定，然后在1~3个月内在同一检验科（或实验室）重复进行血脂测定。如果两次测定的血脂值非常接近，取其平均值即为病人的基础血脂水平。若两次所测定的血脂值相差较大，尚需进行第三次血脂测定，三次测定的血脂平均值为病人的基础血脂水平。 血脂值不仅受测试方法不稳定的影响，而且还受生物学及其他因素的影响。人体血胆固醇水平每日正常波动范围约为3％或略高些，并受季节的影响，如春季血胆固醇轻度上升，而秋季时则轻度下降。空腹状态下，个体血甘油三酯水平每日波动较大，平均为17％，少数可大于30％，并且这种波动与饮食无关。 84．哪些疾病或情况会对血脂浓度产生影响？ 对血脂影响最明显的疾病是急性心肌梗死、中风急性期和感染或炎症性疾病，此外，大型的外科手术和妊娠也对血脂水平有些影响。 一般认为，急性心肌梗死在胸痛发生24小时内测定的血脂浓度可代表患者的基础值情况。LDL-C浓度通常在急性心肌梗死发病后12~24小时开始下降，1周内降低幅度最大，尔后逐渐回升，约需12周才回到基线水平。所以，对于急性心肌梗死患者或因急性胸痛怀疑为急性心肌梗死而入院的患者，均应在最初24小时内进行空腹血脂测定。 妊娠可合并生理性的血脂异常，造成LDL-C、HDL-C和甘油三酯均升高，所以应在分娩后进行血脂测定。但是，如果病人合并高甘油三酯血症，则需要及时进行血脂测定，因为妊娠可以使甘油三酯升高明显，有引起急性胰腺炎的潜在危险。
85. 各项血脂参数测定的临床意义如何? 目前多数大医院的检验科均测定血脂全套即血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度肥蛋白-胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）。少数医院还开展了载脂蛋白（Apo）B和AI以及脂蛋白(a)的检测。 (1)TC 多采用酶法（CHOD-PAP法）测定。人群血脂水平主要取决于遗传因素和生活方式。各地区调查所得参考值高低不一，以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内、外心血管疾病学者都提倡根据冠心病发病危险性高低的TC水平作为划分界限。1997年中华心血管病学会提出中国人的血脂异常防治建议，并制定了TC的划分标准（22问中的表4）。美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP III）所制定的TC标准与国人稍有不同（22问中的表3）。 影响TC水平的主要因素有：（1）年龄与性别，TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高；（2）长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高；（3）与胆蛋白代谢相关酶和受体基因突变等。 高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。目前认为降低血清胆固醇水平是冠心病防治最有效地措施之一。低胆固醇血症主要见于慢性消耗性疾病。 (2)TG 提倡采用酶法（GPO-PAP法）测定TG。正常人TG水平遗传和环境因素的双重影响。TG水平的个体内与个体间差异都比TC大。中国血脂异常防治建议中对空腹TC水平划分界限为：正常TG＜1.7mmol/L(<150mg/dL)。在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP III）中，规定正常TG＜1.7mmol/L (<150mg/dL)；临界高值TG 1.7－2.3mmol/L (150－200mg/dL)；增高TG＞2.3mmol/L (＞200mg/dL)；重度升高TG＞5.7mmol/L (<500mg/dL)。 高甘油三酯血症也有原性与继发性两类，前者多有遗传因素，其中包括家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症和家族性乳糜微粒血症等。继发性高甘油三酯血症多见于糖尿病、肾病或药物源性等。人群调查资料表明，冠心病患者TG水平高于一般人群。但是，冠心病患者TC和LDL-C也较一般人群高。目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素，只有伴以高胆固醇血症或低HDL-C等情况时TG升高才是冠心病的危险因素。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。 (3)HDL-C 有两种沉淀法可用于HDL-C的测定，即磷钨酸-镁沉淀法和硫酯葡萄聚糖沉淀法。我国成年男性HDL-C多在1.16－1.42mmol/L(45－55mg／dL) , 女性较高，多在1.29-1.55mmol/L (50-60mg/dL)。HDL-C水平随年龄的变动较小。中国血脂异常防治建议中认定HDL-C＜0.9mmol/L (<35mg/dL)为异常；美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南（ATP II）中也是同样的标准，但是，在新发表的APT III中则将低HDL-C标准定为＜1.0mmo/L(40mg/dL)。 HDL亚类的参考值文献中不很一致。HDL-C中HDL2-C大致占40％，HDL3-C占60％左右。女性HDL2-C高于男性；HDL3-C的男女差异较小。 HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血清TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和长期体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴以低HDL-C。 大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。HDL-C下是冠心病的重要危险因素；而HDL-C增高（＞1.55mmo/L, 即60mg/dL）被认为是冠心病的摳簱危险因素。 (4)LDL-C 可采用公式计算也可采用沉淀法测定。Friedwald公式计算法，按旧单位（mg/dL）计算，假设血清VLDL-C为血清TG量的1／5（以重量计），则：LDL-C (mg/dL) =TC-(HDL-C+TG/5)；按法定计量单位计，则应为 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。 应用Friedwald公式计算LDL-C由于方法非常简便，在一般情况下还是比较准确，故较为实用，目前绝大多数临床检验室多采用此方法。但血清TG＞4.5 mmol/L（＞400 mg/dL）时，所计算的LDL-C会明显低于实际的LDL-C浓度。这时，只能采用沉淀法直接测定LDL-C浓度。 血清LDL-C水平随年龄而上升。上述影响TC的因素均可同样影响血清LDL-C水平。由于TC中的主要部分是LDL-C，故LDL-C与TC的变化是基本一致的。在ATP III中将血清LDL-C进行更为详细的分类（表13）。 表13 ATP III中有关LDL-C水平的分类 LDL-C (mg/dL) (mmol/L) ＜100 <2.6 最适的 100-129 2.6-3.4 接近或高于最适的 130-159 3.4-4.1 临界升高 160-189 4.1-5.0 升高 ≧190 ≧5.0 非常高 LDL增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。过去只测定TC，以此间接估计LDL-C水平，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对动脉粥样硬化性疾病如冠心病危险性评估。 (5)Apo AI 多采用免疫透射比浊法测定Apo AI。血脂正常者Apo AI水平多在1.2－1.6g／L范围内，女性略高于男性。HDL组成中蛋白质（载脂蛋白）约占50％，蛋白质中Apo AI约占65％－75％，而其他脂蛋白中Apo AI极少，所以血清Apo AI可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚类与组成往往会发生变化，故Apo AI的升降不一定与HDL-C变化完全成比例。有研究报道认为, Apo AI测定较HDL-C检测对预测冠心病的危险性可能更有价值。 (6)Apo B 多数临床检测科室采用免疫透射比浊法测定Apo B。不论男女，Apo B水平随年龄上升，70岁以后不再上升或开始下降。血脂正常人群中血清Apo B多在0.8－1.1g／L范围内。 正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子Apo B，因LDL颗粒占绝大多数，大约有条有90％的Apo B分布在LDL中，故血清Apo B主要代表LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，Apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下,可出现高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血浆存在较多小而致密的LDL。也就是说, 对于LDL-C正常者测定Apo B, 也有一定的临床意义。 对848例冠心病进行降脂治疗，追踪观察降脂治疗后LDL-C、TC、HDL-C、Apo AI、Apo B浓度对预测冠心病主要事件(心肌梗死和各种原因死亡)的价值, 结果表明治疗后Apo B和Apo AI浓度预测价值最大。所以，研究者认为，分析已接受降脂的冠心病者的危险性，宜测定Apo AI和Apo B浓度（Roeters van Lennep J E, et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2000;20:2408）。 虽然, 有关这两类载脂蛋白测定方法已国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。所以, 现阶段并不推荐在临床上常规测定Apo AI和 Apo B。 (7)脂蛋白（a） 多采用ELISA法测定脂蛋白a[Lp(a)]。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000mg／L以上，但80％的正常人在200mg／L以下，文献中的平均数多在120－180mg／L，中位数则低于此值。通常以300mg／L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 Lp(a)水平主要决定于遗传因素，家族性高Lp(a)与冠心病发病倾向相关。男、女之间与不同年龄间无明显差异。环境、饮食与药物对Lp(a)水平影响也不明显。在严重肝病时Lp(a)可下降，而急性时相反应如急性心肌梗死、外科手术、急性炎症等可使Lp(a)水平明显上升。大量的流行病学调查资料表明，高Lp(a)水平是冠心病的危险因素之一。 86．当血浆甘油三酯＞4.5 mmol/L时，为什么不能采用公式计算LDL-C浓度？ Friedewald公式建立是基于所测血浆总胆固醇（TC）包含所有血浆脂蛋白中的胆固醇。由于一般情况下乳糜微粒极少，且其含胆固醇量也极低，故TC＝HDL-C＋LDL-C＋VLDL-C。公式中前三者均可直接测得，而VLDL-C值则是根据血浆甘油三酯浓度估算所得，这种估算是基于VLDL-C与甘油三酯的比例（1：2.2）关系。当血浆甘油三酯＞4.5 mmol/L（＞400 mg/dL）时，VLDL中胆固醇与甘油三酯的比例已不是1:2.2（当以mmol/L为测试单位时）或1:5（当以mg /dL为测试单位时）。若继续采用Friedewald公式，所计算的LDL-C会明显低于实际的LDL-C浓度。 87．冠心病患者降脂治疗的目标如何？ 美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次制定的指南(ATP III)中规定（Cleeman J I. JAMA,2001;285:2486） 对于冠心病和冠心病相当情况者，血浆 LDL-C＞3.4mmol/L(TC>5.2mmol/L)就应给予降脂治疗(表14)。 我国的心血管病专家在参考了美国的方案及其他亚洲国家和地区的方案, 结合中国的实际情况, 制定出了适合我国医药卫生人员对血脂异常防治需要的统一指南(表15)。此外, 在我国的血脂异常防治建议中, 制定了将血浆甘油三酯降至1.7mmol/L(150mg/dL)的防治目标水平。 表14. 美国药物降脂治疗的血脂标准(ATP III) ──────────────────── 危险分类 降低LDL-C治疗目标 ──────── mmol/L mg/dL 冠心病及冠心病危险相当情况＊ 2.6 100 有多项（2项以上）危险因素 3.4 130 有0至1项危险因素 4.1 160
＊冠心病危险相当情况：糖尿病、外周动脉粥样硬化病变、10年 内患冠心病危险≥20％。
表15. 中国药物降脂治疗的血脂标准 ──────────────────────────────────── 药物疗法开始标准 治疗需达到的目标值 ──────────── ────────────── 病人分类 TC LDL-C TC LDL-C ──────── ────── ────── ────── ─────── 冠心病 危险因素 mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ──────────────────────────────────── 无 无 6.24 240 4.16 160 <5.72 220 <3.64 <140 无 有 5.72 220 3.64 140 <5.20 200 <3.12 <120 有 5.20 220 3.12 120 <4.68 180 <2.60 <100 ──────────────────────────────────── 欧洲心脏病学会制定的冠心病预防指南中，血脂干预的建议是对于已患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者, 将血浆TC降至5.0mmol/L(190mg/dL)以下, 将血浆LDL-C降至3.0mmol/L(115mg/dL)以下。虽然认为HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)和TG＞2.0mmol/L(180mg/dL)是患冠心病危险性增加的标致, 但尚未制定出有关 HDL-C和TG的治疗目标值。 88．已知冠心病的危险因素有哪些？ 已知冠心病是一种由诸多遗传和环境危险因素所致的慢性疾病。可将诸多的冠心病危险因素分为五大类： （1） 致病性危险因素（causal risk factors）：吸烟，高血压，总胆固醇（LDL-C）升高，HDL-C低，血糖升高。虽然这些危险因素的致动脉粥样硬化的机制尚不十分清楚，但已有大量的证据支持他们与动脉粥样硬化之间有直接的因果关系。同时，这些因素的作用是相互独立的。况且，LDL-C的升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备条件，当LDL-C非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化的过程也是非常缓慢。当血浆LDL-C达到一定的撛市碇祿，其他致病性危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化的进展。当然，这些危险因素也可称为主要的危险因素，因为他们常见且作用大。 （2） 条件性危险因素（conditional risk factors）：包括甘油三酯（TG）、脂蛋白（a ）[Lp(a)]、小而密LDL（sLDL）、同型半胱氨酸血症、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、纤维蛋白原和C反应蛋白升高。这些因素的致动脉粥样硬化作用以及在人群中的分布频率相对于上述五项致病性危险因素小。 （3） 促发性危险因素（predisposing risk factors）：肥胖、长期静坐、早发冠心病家族史、男性、行为、社会经济状态、种族、胰岛素抵抗。通过增强致病性因素的作用或影响条件性危险性因素而发挥其加速动脉粥样硬化发展的作用。 （4） 斑块负荷作为危险因素（plaque burden as a risk factor.）：当斑块发展到一定的阶段，其本身就变成了主要冠脉事件的危险因素。 （5） 易感性危险因素（susceptibility risk factor），如左室肥厚等。 （Smith S C, et al. Circulation, 2000;101:207） 89．选择合适的降脂药物的标准是什么？ 目前尚没有确定合适降脂药物的公认标准, 从冠心病防治的角度来说, 一般认为合适的降脂药物应具备下列的特点: ①降脂效果尤其降胆固醇效果确切; 应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用; ②病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用; ③已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率; ④具有良好的成本效益比。 为进一步证实各类降胆固醇治疗对冠心病死亡率、总死亡率和非心血管疾病死亡率的影响, 有人搜集了1966年至1996年8月间有关降胆固醇治疗影响死亡率的所有随机对照试验资料，共涉及62个试验，85431名受试者接受降脂治疗，87729名受试者为对照组（Bucher HC. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999;19:187）。根据降胆固醇药物的药理学分类将上述试验组分成7组：他汀类药物组（13个试验）、烟酸类药物组（2个试验）、贝特类药物组（12个试验）、胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）、n-3脂肪酸类药物组（3个试验）、激素类药物组（8个试验）、饮食控制治疗组（16个试验）通过荟萃分析后系统评价了各类降胆固醇治疗对死亡率的影响。该综合分析结果表明：采用他汀类治疗，能使血浆胆固醇水平明显下降（平均降低22.9%）；只有他汀类药物能显著降低冠心病患者死亡和总死亡的危险性；且不增加非冠心病死亡的危险性。基于目前的临床试验的证据，已达成的共认是，他汀类降脂药是目前唯一的能降脂冠心病患者死亡率和致残的降脂药物。 90．临床应用降脂药物的基本注意事项是什么？ 血脂异常的治疗需要长期坚持, 方可获得明显的临床益处。由于不同个体对同一降脂药物的疗效和不良反应有相当大差别，所以病人在服药期间应定期随诊。在开始进行药物治疗后4～6周内, 应复查血浆胆固醇、甘油三酯和HDL-C, 根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至目标值, 则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物, 必要时也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值, 则继续按同等剂量用药, 除非血脂已降至很低时, 一般不要减少药物的剂量。同时，也需复查肝功能和肌酸激酶（CK）。长期连续用药时, 应每3～6个月复查血脂, 并同时复查肝功能。若病人出现肌肉疼痛或无力，应及时检测CK。治疗过程中，医生应经常督促和指导患者坚持调整饮食和改善生活方式，以期增进降脂药物的疗效。 对于在服用降脂药物前已出现血转氨酶明显升高（＞正常上限3倍）的患者，应进行护肝治疗，使转氨酶恢复正常后再开始药物降脂治疗。而对于血转氨酶仅轻度升高且伴有甘油三酯升高者（这种情况很可能是因血脂异常造成的转氨酶测定误差），如果需进行降脂治疗，可考虑给予降脂药物，但需密切监测患者的肝功能。若转氨酶无进一步升高，降脂药物可以继续服用，否则就应停服降脂药，并给予护肝治疗。在服降脂药物的过程中，若病人出现肌肉疼痛或肌无力，测定CK明显升高，则应立即停服降脂药。 91．血脂已降至目标值后还需继续服降脂药吗？ 大部分血脂异常病人服用足量合适的降脂药物4～6周后，血脂可降至目标值，这时仍需继续服用降脂药物。当然，对于少数病人服用降脂药后出现血脂降得很低（明显低于目标值），可考虑将降脂药的剂量减半。调整降脂药物剂量后4～6周，仍需重复检测血脂，以明确血脂是否定在应控制的目标范围内。 血脂升高是一种慢性代谢异常，对于这种情况目前只能靠药物长期维持以控制血脂在合适范围。对于多数血脂异常病人来说，停服降脂药物后1～2周，血脂即可回升到治疗前水平。 另一方面根据循证医学的观点，降脂药物只有长期服用，才能达到防治冠心病的目的。降脂药物服用时间愈长，临床获得的益处也愈大。 92．糖尿病的血脂异常如何治疗？ 无论是1型或是2型糖尿病患者均常合并有血脂异常。未经治疗的1型糖尿病患者常见甘油三酯升高，这是缺乏胰岛素而引起脂肪酶活性增加，产生了大量游离脂肪酸。后者与高血糖共同为肝脏合成VLDL提供充分的原料。胰岛素缺乏导致脂蛋白脂酶活性减低，使甘油三酯在周围组织清除减低，从而产生高甘油三酯血症。此外，未经治疗的1型糖尿病患者可有LDL-C升高，HDL-C下降，伴有脂蛋白结构成分的异常。血脂异常将随着血糖的良好控制而得到改善甚至恢复正常。 2型糖尿病往往在疾病的亚临床期就已存在血脂异常，表现为甘油三酯和VLDL浓度升高，HDL-C浓度降低，以及小而致密LDL（sLDL）的增加。2型糖尿病患者的脂蛋白异常表型与家族混合型高脂血症极为相似，其血脂异常不能单纯通过血糖控制而得到纠正。2型糖尿病血脂异常的发病机制与胰岛素抵抗密切相关。胰岛素抵抗时肌肉组织对糖的利用障碍，但由于激素敏感脂酶活性增强使脂肪组织释放大量的脂肪酸，这种游离脂肪酸在2型糖尿病患者中不能转化为酮体，而是作为一种原料使VLDL、甘油三酯、胆固醇在肝脏合成增加。同时LPL活性和LDL受体功能减退或负荷加重，从而导致富含甘油三酯脂蛋白清除时间延长，在胆固醇酯转运蛋白（CETP）暴露时间延长，加速了HDL、LDL的胆固醇与VLDL和乳糜微粒（CM）间的甘油三酯交换，使HDL-TG增加，为肝脏甘油三酯脂酶(HTGL)提供底物，同时此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的胆固醇成分降低和sLDL浓度升高。 糖尿病患者的血脂异常治疗包括下列诸多方面： （1）饮食控制，适量运动，保持理想体重。流行病学研究发现高脂肪餐饮食与糖尿病患者血清中LDL-C水平密切相关，而且饱和脂肪酸的摄入与血清总胆固醇的水平亦呈正相关。美国糖尿病协会（ADA）建议此类患者尤其是肥胖患者应该接受医学营养疗法和运动疗法。食物中的饱和脂肪酸比例应降低，并建议饮食中用单不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸。美国心脏病学会认为有冠心病的糖尿病患者通过医学营养疗法最多能降低LDL-C达15～25mg/dL。如果有冠心病高危因素的糖尿病患者血LDL-C水平超出正常范围较多就应采取联合治疗。当甘油三酯达到10mmol/l时应严格限制脂肪餐和避免饮酒。 （2）控制血糖水平 高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用。有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂异常，而且多种降糖药物如格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍、拜糖苹等能直接地调节血胆固醇、甘油三酯、HDL-C及各种载脂蛋白的水平，从而有益于减少糖尿病患者发生冠心病的危险性。 （3）降脂药物治疗 强心脏研究（The Strong Heart Study）对4 549位受试者（包括2 034例糖尿病患者）进行评估，发现LDL-C升高10mg/dL即可使患冠心病的危险性增加12%，HDL-C降低10mg/dL亦使患冠心病的危险性增加22%，这说明对糖尿病患者进行积极的调脂治疗是大有益处的（Barbara V H et al. Arterioscler Thramb Vac Biol.2000;20:830）。 目前，尽管尚无在糖尿病人群中进行降脂预防冠心病事件的临床试验，但一些大规模的临床试验包括了部分糖尿病患者。4S研究包含了202例糖尿病患者，对该研究进行回顾性分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病的危险性达55%，较普通人群更为有效。CARE研究包括了586例糖尿病患者（占研究总体的14%），发现普伐他汀在糖尿病患者中亦具有显著的降低冠脉事件的作用。赫尔辛基心脏研究包括了无冠心病的糖尿病人群，发现贝特类降脂药物亦有相同作用。对糖尿病血脂异常药物治疗的成本效益进行研究发现：糖尿病患者无论有无冠心病或冠心病危险因素，只要血脂异常达到治疗标准，接受药物调脂治疗将会获得良好的远期疗效，且有合理的成本效益比（Steven A. Circulation. 2000; 102: 722）。 成人糖尿病患者理想的LDL-C、HDL-C、TG水平分别为＜2.6mmol/L、＞1.2mmol/L、＜2.3mmol/L。对无心血管病的糖尿病患者当LDL-C＞2.6mmol/L 进行医学营养疗法，当LDL-C＞3.4mmol/L再进行药物治疗。对于已有心血管病的糖尿病患者LDL-C＞2.6mmol/L 就应同时进行医学营养疗法和药物治疗。糖尿病患者存在多种血脂异常，处理各种血脂异常原则亦不尽相同。根据各种血脂异常对糖尿病患者发生冠心病的危险性不同，应首先处理LDL-C浓度的升高及LDL成分的改变。他汀类药物已经过多个大规模临床试验验证是一种安全有效的调脂药物，故应作为首选，如果疗效不理想则可加用胆酸螯合剂即树脂，但该药有可能刺激VLDL合成而导致甘油三酯浓度升高。其次应着重升高HDL-C浓度，加强体育锻炼、减肥保持理想体重、改变不良生活方式如戒烟等对升高HDL-C浓度有重要意义。尽管烟酸是最强的升高HDL-C药物，但由于其与他汀类药物合用有增加发生肌溶解症的危险性，而且会增加胰岛素抵抗导致高血糖，所以烟酸类药物只能在必要时使用。再次是降低甘油三酯浓度，良好的血糖控制将明显降低甘油三酯，贝特类药物可通过激活过氧化酶体增生体激活型受体（PPAR）α而减少VLDL生成，亦可增加脂蛋白脂酶活性，从而降低甘油三酯。 简言之, 由于糖尿病患者发生动脉粥样硬化的最密切危险因素是LDL-C水平，所以对于糖尿病血脂异常的治疗着重在于降低LDL-C浓度，故临床上应首选他汀类降脂药物。 93．女性血脂异常诊断和治疗有何特殊性？ 女性血总胆固醇的增高作为冠心病的危险因素，其影响远不及对男性的明显，即在相同的血总胆固醇水平时，排除其他危险因素影响后，女性发生冠心病的危险性远小于男性。Framingham 研究提示，校正年龄因素后，女性血总胆固醇>7.6mmol/L(294mg/dL)时，其急性心肌梗死发生率为总胆固醇<5.3mmol/L(204mg/dL)的男性患者的60％，提示女性对冠心病危险因素如血总胆固醇水平升高耐受较好。 Framingham等研究认为，甘油三酯升高对于女性很可能是冠心病的危险因素，特别是当女性的HDL-C水平低于1.04mmol/L(40mg/dl)时，血甘油三酯升高的不利影响更为明显。血甘油三酯水平增高的女性，如其血TC／HDL-C的比值>4.5时，发生冠心病的可能性更大。反之，如TC／HDL-C的比值≤3.5时，则冠心病发生的可能性甚少。实际上，在甘油三酯升高的患者中，仅10％的患者TC/HDL-C比值≤3.5。因此，甘油三酯升高的女性90％均可能有发生冠心病的危险。甘油三酯升高尚可促进血液凝固与血小板聚集，加速动脉粥样硬化的形成。口服避孕药促进女性甘油三酯水平升高，可能与体内VLDL-甘油三酯的产生增加和肝脂酶活性降低有关。 临床试验的结果表明，女性接受降胆固醇所获益处与男性基本相当或甚至超过男性。4S研究结果显示，辛伐他汀治疗后女性的主要冠心病事件减少34％，与男性相仿；男、女性对冠状动脉血运重建术的需求分别降低了41％和49％。由于女性的死亡人数极少，以至于无法对各种原因所致的总死亡率进行有意义分析。CARE研究中，普伐他汀长期治疗可使胆固醇水平不高的女性心肌梗死患者心血管事件发生减少，其中冠心病死亡或非致命性心肌梗死、冠心病合并事件、PTCA、CABG、以及脑卒中的发生危险性分别减少了43％、46％、48％、40％和56％；女性的各类危险性降低趋势比男性明显（上述事件在男性分别为21％、20％、18％、24％和25％）。LIPID研究对象的胆固醇基础值变化范围大，男、女两性经普伐他汀治疗的疗效无显著性差别。有关冠心病一级预防的临床研究如AFCPAS／TexCAPS结果表明，经洛伐他汀治疗后,健康的绝经后妇女发生首次主要冠心病事件的危险性降低了46％，而男性降低了37％。上述大型临床试验结果的亚组分析强烈支持，考虑降脂治疗时不要有男、女两性差别。 部分女性接受口服避孕药，也是引起血脂异常的一种特殊原因。即使较小剂量(50μg）炔孕酮也可使心血管危险增加4.7倍 。其对血脂的影响是升高LDL-C和降低HDL-C水平。 女性绝经后由于雌激素缺乏可引起诸多异常，如骨质疏松症，血胆固醇水平升高，HDL-C降低；同时可伴心血管病危险性增高；因此有人建议对于绝经后妇女，可考虑采用雌激素替代治疗。所用雌激素包括天然的与人工合成的各种雌激素，其次为配合雌激素应用的黄体酮，两种性激素结合应用在女性绝经后心血管病的防治方面正日益引起广泛的重视。 尽管女性激素的替代治疗曾引起广泛的重视和兴趣，但毕竟对其确切的疗效与利弊的权衡，仍有较大的争论。如Ｆraminghan研究曾报告一组1 279例绝经者短期口服雌激素后，心血管病的危险反而增加，吸烟者尤为突出，其脑卒中发生率上升２倍。长期服用雌激素还可能促发子宫内膜癌与乳腺癌。护士健康研究是一项为期10年的观察性试验，将受试者分成雌激素治疗和安慰剂两组，结果观察到使用雌激素者冠心病的危险性降低了44％，心血管死亡人的危险性降低39％，两组脑卒中发病危险性无差别。心脏和雌激素替代研究（HERS）将2763名绝经后冠心病妇女分成妊马雌酮（结合型雌激素）加醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）治疗组和安慰剂对照组。经过四年随访获得初步结果：雌激素治疗组LDL-C下降11％，HDL-C升高10％；治疗组第一年非致命性心肌梗死或冠心病死亡的相对危险性高于对照组，增加52％；而4~5年时的相对危险性降低明显，降低了33％。治疗组血栓性疾病和胆囊疾病的危险性显著上升。目前一般不主张雌激素替代治疗用于防治冠心病。美国食品和药品管理局尚未批准用内源性雌激素替代治疗来降低血脂或减少冠心病发生的危险性。 94．老年人血脂异常诊断和治疗有何特殊性？ 高脂血症在老年人群较为常见，这是因为老年人体内LDL受体活性下调，机体分解代谢LDL的能力减退。流行病学调查资料表明，人群中的血浆胆固醇水平随年龄增高而升高，男性在65岁时达高峰，而女性则在70岁时达高峰。此后，由于体机对胆固醇的吸收减少或肝脏合成胆固醇的能力降低，血浆胆固醇水平不再上升或有所降低。 部分流行病学调查观察到，在老年人群中血浆总胆固醇水平对预测新发生冠心病能力降低。弗莱明汉心脏研究资料表明，在50岁以上的男性人群中，血浆胆固醇水平处于四分位最高值组与最低值组比较，冠心病危险性增加2.18倍, 而在50岁以下的男性中，这种危险性增加3.58倍。但是，有研究者认为，在老年人群血浆胆固醇预测冠心病能力下降，是由于分析方法的偏差所造成，因为高胆固醇血症者常伴有早发性冠心病而被排除研究对象之外。Honolulu心脏研究结果显示，血浆胆固醇水平升高是男性冠心病的一个独立危险因素，与中年男性相比并无差异。即使在高龄老人（75岁以上），血浆胆固醇水平与心血管疾病的危险性亦有直接关系。 虽然早期曾有人怀疑对老年人高脂血症进行治疗的确切临床价值，但4S研究结果已表明，对老年人冠心病患者的高胆固醇血症进行治疗可很大程度上降低其冠心病死亡率和总死亡率。对老年人群进行降脂治疗所获得的临床益处基本上与在中、青年人群进行降脂治疗所获益处相当。其他四项大规模临床试验（WOSCOPS、AFCAPS、CARE、LIPID）亦均证实，对老年人进行降脂治疗，如同中青年人一样获得临床益处。而且这些研究结果一致表明，老年人对他汀类药物有耐受性，不良反应发生率低。还有人认为，正因为老年人群高脂血症的患病率明显高于中、青年人群，且这些高脂血症病人罹患冠心病的绝对数量也较中、青年人增多，而根据现有资料进行推论，可从降脂治疗中获益的老年人绝对数量也将高于中、青年人。 对于老年人考虑进行降脂治疗应与同对待中、青年人一样，着重全面分析冠心病的整体危险因素，参考血浆胆固醇水平而建议采用饮食或药物降脂治疗。对于已患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的老年人，应坚持降脂治疗。对于仅有冠心病危险因素的健康老人也可考虑进行降脂治疗，这将有可能延长寿命，并可改善生活质量。对75岁以上老年人，如果无明显冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，血浆胆固醇水平并无明显升高或仅有甘油三酯轻度升高，是否进行降脂治疗以进行一级预防是一个极具争议的问题，但若患者已开始了降脂治疗就应该继续。在对老年人进行降脂治疗时，临床医生需要考虑的情况有：老年人的各器官的功能、智力、饮食习惯、营养状态、药物费用及可能的药物相互作用、其他心血管药物的选择、以及肾功能的监测。老年患者进行降脂时的脂质治疗目标值与普通成人相同。老年人对药物的副作用可能十分敏感。老年患者的体格偏小、心输出量低、肝肾功能减退以及可能多药合用等情况，使医生在选择降脂药物时应特别留意。一般说来，老年人耐受性较好的降脂药物是他汀类和贝特类。
95．如何诊断和治疗儿童、青少年血脂异常？ 根据美国国家胆固醇教育计划的建议, 仅对部分高危青少年人群进行血脂水平检查, 其对象主要是: ①有早发性心血管疾病的家族史者; ②双亲血浆胆固醇>6.2mmol/L(240mg/dL)。 青少年高脂血症的防治重点在于进行健康生活方式宣教, 首先进行饮食治疗。对于10岁以上的青少年, 饮食治疗6个月到1年后, 若血脂仍然未降至合适水平, 如血浆LDL-C≥4.94mmol/L(190mg/mL)或LDL-C≥4.16 mmol/L(160mg/mL)伴①有确立性早发性冠心病家族史; ②同时存在两个或更多的冠心病危险因素, 且控制这些危险因素的和努力失败; 可考虑药物治疗。 （1）饮食治疗 目前推荐对已有明确高胆固醇血症的儿童、青少年进行饮食治疗, 以预防以后发生动脉粥样硬化。已知采取低脂肪、低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食可使大部分成年人的血浆胆固醇和LDL-C水平降低, 也有研究证实这种饮食对于高胆固醇血症的儿童和青少年亦有较好的效果。但是, 长期采用这种饮食治疗是否对儿童和青少年的生长发育产生影响, 尚无定论。曾有人认为, 饮食治疗可能会造成儿童和青少年生长发育所需的重要营养要素缺乏, 例如引起铁摄入量不足。此外, 也可能造成对儿童和青少年的心理发育的影响。最近, 美国国立心、肺、血液研究院组织实施了"儿童饮食干预研究(Dietary Intervention Study in Children, DISC)", 对 8~10岁的儿童(男女两性)进行为期3年的饮食干预研究, 结果观察到饮食治疗可获得良好的效果, 且对儿童的生长发育无不良影响。有关儿童和青少年的饮食治疗方案见表16. 表16. 儿童、青少年饮食治疗方案 ────────────────────── 总脂肪量 少于总热量的30% 饱和脂肪酸 少于总热量的10% 多不饱和脂肪酸 占总热量的10%以上 单不饱和脂肪酸 脂肪产热量的剩余部分 胆固醇 少于300mg/mL 碳水化合物 大约占总热量的55% 蛋白质 大约占总热量的15％～20% 总热量 保证正常生长发育, 维持理想体重 ────────────────────── （2）药物治疗 在开始对青少年进行药物性降脂治疗时, 有下列几点应引起特别注意：①由于从青少年开始进行药物降脂治疗并达到预期的防治冠心病的效果, 需要长时期坚持用药, 所以应该着重考虑医疗费用, 并特别注意仔细观察药物的副作用。②在少数情况下如血浆胆固醇浓度相当高, 开始药物治疗的年龄可提前。③在进行药物治疗时, 饮食治疗应继续, 以使药物降脂效果稳定、持久。④应用药物治疗的青少年应定期进行血脂测定, 在开始用药后第6周进行首次血脂复查, 以判断药物的疗效和用药剂量; 若血脂水平已降至理想水平, 则维持原有剂量继续用药; 3个月后再次血脂复查, 进一步核实药物的疗效; 疗效肯定则坚持服药, 以后每6月至1年随诊1次。 目前推荐对青少年高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(消胆胺、降胆宁), 所用剂量应因人而异, 一般主张从小剂量开始, 逐渐增加药物剂量, 以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。 他汀类如辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和西立伐他汀等是目前在成年人群中应用最为广泛的一类降脂药物。这类降脂药物具有疗效肯定、副作用少、安全性高等特点。然而这类药物在儿童、青少年人群中长期应用的报道尚不多见, 所以有关在儿童、青少年人群中的用这类药物的经验尚需逐步积累。
96．降脂治疗有助于中风的预防吗？ 近年来流行病学观察研究发现，血浆胆固醇水平与缺血性脑卒中发生密切相关。现有的大规模临床试验结果表明他汀类药物可通过多种机制降低已有冠心病患者发生脑卒中的危险性，而且不会增加出血性脑卒中的危险性，说明他汀类药物在冠心病患者中具有明确的降低脑卒中危险性的益处。 大规模临床试验结果表明，他汀类药物不仅能降低冠心病患者的死亡率和致残率,而且能降低冠心病患者发生脑卒中的危险性。然而降脂治疗防治脑卒中的益处尚未获得公认，这主要是由于对胆固醇与脑卒中尤其是与出血性脑卒中的关系尚无一致意见。他汀类药物对已有脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA）而无冠心病的人群预防脑卒中复发的疗效仍不肯定。 在他汀类药物问世之前,对于降胆固醇治疗能否降低脑卒中的危险性并无一致看法。对使用非他汀类降胆固醇药物所进行的临床试验进行荟萃分析,,未发现这些药物有降低脑卒中危险性的作用。他汀类药物的临床研究结果与过去的研究结果恰恰相反。已发表的数个荟萃分析说明了他汀类药物能降低已有冠心病人群发生脑卒中的危险性达30%（Gorelick P B, et al. JAMAA.1999;281:1112）。 4S试验是第一个验证他汀类药物可以降低总死亡率和冠心病事件危险性的试验。对4S进行回顾分析,发现辛伐他汀能够降低非致死和致死性脑卒中包括TIA的危险性达28%。CARE试验中收入了4 159例有心肌梗死且TC<240mg/dL（6.2mmol/L）的患者,随机分组,给予普伐他汀 40mg/d或安慰剂 ,平均随访5年,结果表明脑卒中的相对危险性降低了32%(CI4%～52% P<0.031),脑卒中或TIA的危险性降低了27%(CI4%～40% P<0.02)。CARE试验是第一个前瞻性将出血性和缺血性脑卒中作为观察终点而进行研究的他汀类药物的临床试验。在CARE研究中仅有8例为出血性脑卒中(6%),其中6例在安慰剂对照组。LIPID 试验收入了心肌梗死或不稳定心绞痛而且总胆固醇在155～271mg/dL(4.0～7.0mmol/L)的患者，共9 014例（男女均有）。 LIPID试验研究结果表明普伐他汀能够改善生存时间,死亡率降低了23%(P<0.000 2),脑卒中的危险性降低了19%( P<0.022)。现有的大规模临床试验结果表明,他汀类药物的治疗并不会使出血性脑卒中的危险性增加。 虽然,他汀类药物在冠心病二级预防中具有降低脑卒中危险性的作用已明确,但在无冠心病的人群中,他汀类药物预防脑卒中的益处尚不十分确定。在WOSCOP 试验收入了6 595例(年龄45～64 岁)有高胆固醇血症而无心肌梗死的男性,随机给予普伐他汀或安慰剂治疗。结果显示脑卒中的发病率降低了11% , 但无统计学意义。AFCAPS/TEXCAPS研究也是一个冠心病一级预防试验,冠心病的危险性有明确的降低,但脑卒中的危险性却无明显的降低。冠心病一级预防试验中,预防脑卒中的阴性结果可能与无冠心病的人群中脑血管事件的发生率较低有关。 将WOSCOPS、CARE和LIPID三项大规模临床试验汇总进行分析（PPP）表明，普伐他汀长期治疗可明显减少中风总发生率的危险，这种益处主要在于减少了非致性、非出血性中风，常发生在治疗开始后1年左右（Byington RP, et al.Circulation,2001;103:387）。 目前认为，他汀类药物能降低中风发生可能与下列作用有关：①通过延缓颈动脉粥样斑块的进展而减少脑卒中事件的危险性；②可稳定主动脉弓的斑块,防止其斑块破裂和血管腔内血栓形成, 从而阻断脑梗死的栓子来源。③他汀类药物的非降脂作用可部分解释该类药物能够减少颈内动脉内膜中膜厚度的作用。④可能具有神经保护作用。 97．降脂治疗对肾病有益吗？ 多数肾脏疾病患者由于体内部分调节因素的失控，常常伴随明显的脂质代谢紊乱。高脂血症本身能引起或加重肾脏损害，因此近年来有关脂质对肾脏疾病进展的影响日益引起临床重视。 很多肾脏疾病可伴发血脂代谢紊乱，肾病综合征尤其明显。有人甚至将存在脂质异常的肾脏疾患命名为脂质性肾炎，以强调脂质异常与肾脏疾病发病之间的特有的关系。 肾病综合征的高脂血症发生率约为70%，偶见严重的肾病综合征不伴高脂蛋白血症，如系统性红斑狼疮和淀粉样变。高脂血症是肾病综合征临床四大特征之一，其程度常与蛋白尿程度及血中白蛋白浓度降低相关，此外还与患者年龄、膳食、肾功能状态、皮质激素应用等多种因素有关。 肾病综合征患者血浆甘油三酯、总胆固醇、VLDL-C和LDL-C水平均可升高; 而HDL-C可以升高、正常或下降。肾病综合征的脂质代谢紊乱多数表现为IIa型或IIb型高脂蛋白血症, 也可表现为IV或V型高脂蛋白血症。肾病综合征患者的血浆脂蛋白谱异常在疾病缓解期可持续存在或恢复正常, 易复发的病例有更高的总胆固醇浓度。肾脏组织学变化对于肾病综合征患者的血浆脂蛋白谱异常无显著影响。肾病综合征时的高脂血症是由脂蛋白降解障碍和合成过多双重机制引起。当尿蛋白量少时, 以降解障碍为主, 而当尿蛋白量超过每天10克时, 则脂蛋白合成增多成为主要机制。 对合并高脂血症的肾病患者进行降脂治疗无疑是有益的。已有临床研究观察到，他汀类药物不仅对肾病性高脂血症有良好的降脂效果，而且还能明显地降低肾病综合征患者的蛋白尿，有利于肾病恢复。 98. 血浆胆固醇浓度降至太低有危险吗？ 大规模临床试验综合结果表明，降脂治疗使冠心病死亡率和致残率下降的程度与血浆胆固醇降低的幅度密切相关，因此有学者提出胆固醇降得越低越好。但是，由于胆固醇在人体内毕竟具有正常的生物学功能，故不能降得太低，甚至有人提出胆固醇降得太低可能有害。 综合1990年以前发表的临床试验结果表明，降低血浆胆固醇浓度可降低冠心病的死亡率，但增加了非心血管疾病（自杀、车祸、癌症等）的死亡率。Jacebs等于1992年报道了美国心肺血研究所(NHLBI)召开的血总胆固醇低下与死亡率关系的学术研讨会的综合内容，并认为在男性中各种原因的总死亡率与总胆固醇水平呈Ｕ形关系。而某些癌症（肺癌）、呼吸道和消化道疾病以及非疾病原因的死亡率则与总胆固醇呈负相关，男女两性皆然。由此，在20世纪90年代初部分学者曾对降胆固醇防治冠心病的确切临床益处表示过怀疑。 临床干预试验如美国血脂研究临床计划（LRC）的一级预防试验和有关吉非贝齐（gemfibrozil，诺衡）的赫尔辛基心脏研究，均未见因血TC的降低而致癌症总死亡率上升。Epstein分析50项研究，虽然发现一半研究的结果提示癌症死亡与低胆固醇血症有关，但值得注意的是，入选观察后一年内死亡者的血总胆固醇水平最低，随着观察期的延长，两者的相关性明显减弱。 血总胆固醇浓度降低的肺癌患者，其发病多与吸烟有关，后者可能是一种重要的混杂因素。某些恶性肿瘤本身可致血总胆固醇降低，病情控制血总胆固醇浓度可上升，因此血总胆固醇水平降低与癌症患者的死亡或病情恶化亦无因果关系。在分析癌症与低胆固醇浓度关系时，必须排除观察对象早期癌症致血胆固醇改变的影响。另一大类曾怀疑与降脂治疗相关的非心血管死亡原因为暴力事件、意外事故、创伤、自杀等。目前认为这些死亡原因与胆固醇降低无明确相关性。 自从1994年4S结果发表以后，相继有许多大规模的临床试验均一致证实，长期使用他汀类或新贝特类降脂药物不会使非心血管病（包括癌症、自杀、车祸等）的死亡率增加。至于胆固醇降至何种程度属安全范畴，目前的观点尚不一致。已发表的大规模临床试验结果表明，血浆总胆固醇下降不低于3.0mmol/L应是安全的。 99．降脂药物对脂肪肝治疗有效吗？ 所谓脂肪肝是指中性脂肪（主要为甘油三酯）在肝内过多蓄积。脂类在肝内蓄积超过肝重的5％或组织学上50％以上的肝实质被脂肪化时，均可称为脂肪肝。轻度脂肪肝肝内含脂量为肝重的5％～10％，中度为10％～25％，重度则＞25％。 脂肪肝可由许多因素引起，包括单纯性肥胖、营养不良、糖尿病、酒精中毒、高脂血症等。此外, 内分泌障碍、接触有毒化学物质、激素类药物、妊娠、小肠分流术后、长期胃肠外营养、化疗后及放射性肝炎等也可引起脂肪肝。 脂肪肝的发病机制尚不明确，可能与脂肪代谢障碍有关，多认为是由于肝细胞脂肪合成增加和氧化减少所致。 目前临床上脂肪肝的发现率很高，其原因是诊断不够严谨。绝大多数是单靠肝脏B超检查结果而作出诊断。弥漫性脂肪肝进行B超检查时，可发现有肝脏轻度或中度增大，前埸回声增强，后埸回声衰减，肝内管道分布走向不清晰。局限性脂肪肝常在半肝深部或尾叶内呈现较低回声。但这些改变并无明显的特异性，更难作出定量诊断。 脂肪肝的惟一确诊方法是肝组织活检。在超声引导下行肝穿刺活检，安全可靠，操作简单。 从理论上讲，降脂药物对脂肪肝的治疗是有效的。但由于目前尚无准确可靠的方法来判断脂肪肝改善的程度，所以，临床上难以明确降脂药物对脂肪肝的疗效。同时，脂肪肝是由多种因素所致，单一的降脂药物不可能对所有的脂肪肝患者均有疗效。所以，对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考虑进行药物降脂治疗。 100．他汀类降脂药物能预防骨折吗？ 最近有调查结果表明，他汀类药物能有效地防治骨质疏松。Chan等在美国6个健康中心进行了一项回顾性的病例对照研究, 观察到与未接受降脂治疗或采用非他汀类降脂治疗者相比较，在近2年内服用了1年以上他汀药物的老年妇女，发生骨折的危险性减少约50％。 Meier等分析了英国的全科医生研究资料（被研究者为50岁以上男、女两性）, 也观察到正在服用他汀药物者，各类骨折发生的危险性降低约50％。服用他汀类药物后1～4个月，骨折危险性降低最为明显。在骨折发生前1～3个月服用过他汀类药物者，骨折发生的危险性降低30％；而在骨折前3个月以上服用过他汀类药物者，骨折发生的危险性则无明显降低。而服用贝特类降脂药或其他降脂药者不伴骨折危险性降低。 Wang等调查了美国新泽西的数个大资料库，观察到在6个月前服用他汀类药物者，髋骨骨折发生的危险性降低50％。对于服用他汀类药物已有2～3年的病人，骨折发生的危险性降低与服用他汀药物的时间呈比例。同样，服用非他汀类降脂药者无骨折危险性降低。 上述3项研究的最显著特征是所获结果有高度的一致性。均发现服他汀类药物者骨折发生的危险性减少50％。同时，也发现骨折的危险性减少与正在服药物相关联，提示服药相对短时间内即可获得益处。所有研究均发现，非他汀类降脂药物治疗并不伴有骨折危险性降低。这些研究所涉及的地域范围广，受试者的样本量也较大（900～4 000人），每一病例都有4～6个对照者。他们排除了或校正了可能影响骨折发生的混杂因素：服用了雌激素、接受了骨质疏松的其他治疗、并存疾病、病人的特征如年龄等、以及一般健康情况和人口学特征。 在另一个病例对照研究中，Edwards等观察到，41例服用了他汀类药物的绝经后妇女与同一人群中配对女性相比，骨密度明显增高。Mundy等人的观察结果更使这类研究的兴趣大增。在体外研究证实，他汀类药物能增加新骨的合成。给已切除卵巢的鼠口服他汀类药物，也能促进新骨的合成。他汀类药物能剌激骨形态形成蛋白-2（BMP-2）在骨细胞中的表达。Sugiyama等随后也发现，辛伐他汀能激活BMP-2启动子，而甲羟戊酸（在胆固醇合成过程中HMG-CoA还原酶催化的近端产物）则能抑制他汀类药物的激活作用。这些研究提示，甲羟戊酸抑制BMP-2启动子，他汀类药物通过降低细胞内甲羟戊酸而剌激骨生成。然而这种假设尚需进一步研究的支持，并需证实在人体也存在这种作用。
常用降脂药物一览表 药名 英文名 商品名 剂量与用法 注意事项
考来烯胺 Cholestyramine 消胆胺 4~5g, 每日1~6次
考来替泊 Colestipol 降胆宁 10g, 每日2次
烟酸 Inicotinic acid
1~2g，每日3次
阿西莫司 Acipimox 乐脂平 0.25 g，每日2~3次
氯贝特 Clofibrate 安妥脂 0.25g~0.5g，每日3次
非诺贝特 Fenofibrate 力平脂，力平脂200M 0.1g, 每日3次
吉非贝齐 Gemfibrozil 诺衡，康利脂，洁脂 0.6g, 每日2次
苯扎贝特 Bezafibrate 必降脂，康脂平 0.2g, 每日3次
益多酯 Etofylline clofibrate 特调脂，洛尼特 0.25g，每日2~3次 晚间服
洛伐他汀 Lovastatin 美降之，罗华宁，洛之达，洛特 10~80mg，每日1次
血脂康
0.6g, 每日2次 晚间服
普伐他汀 Pravastatin 普拉固，美百乐镇 10~40mg，每日1次 晚间服
辛伐他汀 Simvastatin 舒降之，苏之，泽之浩，西之达 5~80mg，每日1次 晚间服
氟伐他汀 Fluvastatin 来适可 20~80mg，每日1次 晚间服
阿托伐他汀 Artovastatin 立普妥，阿乐 5~80mg，每日1次 晚间服
鱼油 Fish oil 多烯康，脉络康，鱼油 2g，每日3次
普罗布考 Probucol 丙丁酚 0.5g，每日3次
弹性酶 Elastase
0.5g，每日2次
泛硫乙胺 Pantethine 潘特生 0.2g，每日3次
ABC1：ATP结合盒转运子1 ADA：美国糖尿病协会 AFCAPS/TexCAPS：空军／得州冠状动脉粥样硬化预防研究 Apo：载脂蛋白 ATP：成人治疗组 AVERT：阿托伐他汀与血管重建术比较 BIP：苯扎贝特心肌梗死预防 BMP-2：骨形态形成蛋白-2 BMR：基础代谢率 CABG：冠状动脉旁路移植术 CARE：胆固醇和冠心病复发事件试验 CCAIT：加拿大冠状动脉粥样硬化干预试验 CDP：冠心病药物治疗方案 CE：胆固醇酯 CETP：胆固醇酯转移蛋白 CLAS-I：降低胆固醇和动脉粥样硬化研究之一 CK：肌酸激酶 CM：乳糜微粒 CRP：C反应蛋白 DHA：二十二碳已烯酸 DISC：儿童饮食干预研究 EPA：二十碳戊烯酸 ETLS：洛伐他汀疗效和耐受性试验 FATS：家族性动脉粥样硬化治疗研究 FC：游离胆固醇 FCH：家族性混合型高脂血症 FDB：家族性载脂蛋白B100缺陷症 FD：家族性异常β脂蛋白血症 FH：家族性高胆固醇血症 FHS： Framingham心脏研究 FHTG：家族性高甘油三酯血症 FLARE：氟伐他汀冠状动脉成形术后再狭窄 HDL：高密度脂蛋白 HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇 HELP：肝素诱导LDL体外沉定法 HERS：心脏和雌激素替代研究 HMG-CoA：三羟基三甲基戊二酰辅酶A HTG L：肝脏甘油三酯脂酶 IDL：中间密度脂蛋白 LCAT：卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LCAS：脂蛋白与动脉粥样硬化研究 LDL：低密度脂蛋白 LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇 Lp(a)：脂蛋白(a) LIPID：普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预 LISA：来适可治疗严重动脉粥样硬化试验 LOCAT：血脂冠状动脉造影试验 LPL：脂蛋白脂酶 LRC-CPPT：血脂研究临床中心与CHD一级预防试验 LRP：LDL受体相关蛋白 MAAS：多中心抗动脉粥样瘤研究 MIRACL：积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究 MTP：微粒体甘油三酯转移蛋白 NCEP：美国国家胆固醇教育规划 NHLBI：美国心肺血研究所的干预试验第二项研究 NO：一氧化氮 NNT：需要治疗的人数 Ox-LDL：氧化型LDL PCS：门腔静脉分流吻合术 PMS：普伐他汀多国研究 POSCH：外科手术控制高脂血症计划 PPARα：过氧化物体增生体激活型受体α PTCA：经皮冠状动脉成形术 PTP：磷脂转运蛋白 PURSUIT：血小板糖蛋白受体抑制剂治疗不稳定型心绞痛 REGRESS：冠状动脉粥样病变消退分析研究 4S：北欧辛伐他汀生存研究 sLDL：小而致密的LDL TC：总胆固醇 TG：甘油三酯() TRL： 富含甘油三酯脂蛋白 VA-HIT：退伍军人管理局HDL-C干预试验 VLDL：极低密度脂蛋白 WHO：世界卫生组织 WOSCOPS：西苏格兰冠心病预防研究
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